Mitgliedschaft (*) Ja, ich möchte Mitglied im Deutschen Hilfsverein für das Albert-Schweitzer-Spital in Lambarene e.V. werden. Ich wähle den folgenden Jahresbeitrag:
Mitgliedsbeitrag (mind. 15,00 Euro)
Meinen Beitrag überweise ich auf folgendes Konto:
Deutscher Hilfsverein für das Albert-Schweitzer-Spital in Lambarene e.V. Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG, Frankfurt IBAN: DE25 3006 0601 0004 3003 00 BIC: DAAEDEDD
Anrede FrauHerrFrau Dr.Herr Dr.Frau Prof. Dr.Herr Prof. Dr.
Vorname
Nachname
Straße / Hausnummer
PLZ
Ort
Land
Telefon
E-Mail (*Pflichtfeld)
Zusätzliche Kommentare
Bitte lasse dieses Feld leer.
Mit der Nutzung erklären Sie sich mit der Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten einverstanden. (*Pflichtfeld)
Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Auto.